Bộ Y tế ban hành hướng dẫn cập nhật về lập và điều chỉnh dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT
Bộ Y tế vừa chính thức ban hành tài liệu hướng dẫn mới liên quan đến việc xây dựng dự toán chi, điều chỉnh dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT), cũng như quy trình xác định các khoản chi vượt dự toán được Quỹ BHYT xem xét thanh toán.
Văn bản do Thứ trưởng Thường trực Bộ Y tế Vũ Mạnh Hà – Ủy viên Dự khuyết Trung ương Đảng – ký ban hành, nhằm thống nhất cách thức thực hiện trong toàn hệ thống y tế, từ cơ sở khám, chữa bệnh đến cơ quan bảo hiểm xã hội và các Sở Y tế địa phương.
Phạm vi và đối tượng áp dụng
Theo Bộ Y tế, tài liệu này đóng vai trò như hướng dẫn nghiệp vụ chuyên môn, phục vụ các đơn vị y tế, cơ quan BHXH và cơ quan quản lý nhà nước trong quá trình lập dự kiến chi, điều chỉnh dự kiến chi khám, chữa bệnh BHYT hằng năm. Đồng thời, đây cũng là căn cứ để xác định phần chi vượt dự toán đủ điều kiện được Quỹ BHYT thanh toán theo quy định.
Việc triển khai phải tuân thủ đúng Điều 65 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 01/7/2025 của Chính phủ – văn bản quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
Ngoài ra, Bộ Y tế cho biết tài liệu này cũng có thể được sử dụng để tham khảo khi rà soát các khoản chi vượt dự kiến của năm 2024, với điều kiện bảo đảm phù hợp với Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ.
Thời hạn lập dự kiến chi khám, chữa bệnh BHYT
Theo hướng dẫn, chậm nhất là ngày 15/7 hằng năm, các cơ sở khám, chữa bệnh phải hoàn thành việc lập dự kiến chi BHYT cho năm kế hoạch tiếp theo và gửi về cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng.
Song song với đó, hồ sơ dự kiến chi cũng cần được gửi tới Sở Y tế đối với các đơn vị trực thuộc địa phương hoặc gửi về cơ quan quản lý y tế của bộ, ngành chủ quản đối với các cơ sở y tế thuộc bộ, ngành để phối hợp theo dõi và quản lý.
Cơ chế giám sát và cảnh báo chi phí vượt dự toán
Trong quá trình thực hiện, cơ quan BHXH có trách nhiệm theo dõi sát tình hình chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Định kỳ hằng tháng, BHXH sẽ chủ động rà soát, phát hiện những biến động bất thường và kịp thời gửi thông tin cảnh báo cho các cơ sở y tế khi chi phí tăng cao so với mức bình quân của các đơn vị cùng tuyến, cùng loại hình chuyên môn.
Trên cơ sở cảnh báo đó, các cơ sở khám, chữa bệnh cần nhanh chóng kiểm tra, phân tích nguyên nhân phát sinh chi phí tăng, phân biệt rõ yếu tố khách quan và chủ quan. Đồng thời, xây dựng các biện pháp điều chỉnh phù hợp và báo cáo bằng văn bản cho cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng.
Rà soát, thuyết minh chi phí vượt dự kiến
Trong vòng 15 ngày kể từ khi nhận được thông báo quyết toán quý IV, các cơ sở khám, chữa bệnh phải hoàn tất việc rà soát và có văn bản giải trình cụ thể về các yếu tố dẫn đến chi phí BHYT vượt dự kiến, gửi cơ quan BHXH và Sở Y tế liên quan.
Cơ quan BHXH sẽ chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và đơn vị khám, chữa bệnh để xem xét toàn diện các nguyên nhân tác động. Nội dung rà soát bao gồm mức tăng chi phí so với mặt bằng chung của các cơ sở cùng tuyến, so với chính đơn vị đó trong cùng kỳ năm trước, cũng như các kết luận thanh tra, kiểm tra, kiểm toán (nếu có).
Trên cơ sở tổng hợp và đánh giá, các bên sẽ thống nhất xác định phần chi vượt dự kiến đủ điều kiện được Quỹ BHYT thanh toán theo nguyên tắc quy định tại Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.
Thời gian và phương thức giải quyết
Việc rà soát, xác định và quyết toán các khoản chi vượt dự kiến phải được hoàn thành trong khoảng thời gian từ 16/3 đến hết ngày 31/5 hằng năm. Sau khi thống nhất, cơ quan BHXH thực hiện thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh theo đúng quy định pháp luật.
Trường hợp phát sinh ý kiến chưa thống nhất, cơ sở khám, chữa bệnh có thể kiến nghị BHXH cấp tỉnh và Sở Y tế xem xét; trường hợp cần thiết sẽ được tổng hợp báo cáo Bộ Y tế để giải quyết theo thẩm quyền.
Chia sẻ qua
Đánh giá
Hiện chưa có đánh giá nào