Liên hệ





Anh/chị vui lòng điền thông tin vào bảng sau:

Ghi chú: (*) là thông tin cần điền

Họ và tên (*)
Địa chỉ
Điện thoại (*)
Email

Họ và tên (*)
Địa chỉ (*)
Điện thoại
Email
Triệu chứng (*):
[checkbox Triuchng "Sốt" "Ho" "Phát ban" "Tiêu chảy trên 3 lần trong ngày, phân đục như nước vo gạo" "Yếu/liệt chân tay (đối với trẻ dưới 15 tuổi)" "Nốt phỏng nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, miệng" "Mụn nước toàn thân" "Sưng đau vùng mang tai"]
Ngày xuất hiện :
Các thông tin liên quan (*):
[checkbox* checkbox-109 "Từ nước ngoài trở về (trong vòng 2 tuần gần đây)" "Tiếp xúc với gia cầm/gia cầm ốm/chết (trong vòng 2 tuần gần đây)" "Đau bụng đi ngoài nhiều lần sau ăn bữa cỗ (đám giỗ, hỏi..)"]
Số người :
Số người có biểu hiện giống bệnh nhân

[checkbox Giacam "Gia cầm ốm chết hàng loạt" "Chó cắn nhiều người"]