Anh/chị vui lòng điền thông tin vào bảng sau:

Ghi chú: (*) là thông tin cần điền

Họ và tên (*)
Địa chỉ
Điện thoại (*)
Email

Họ và tên (*)
Địa chỉ (*)
Điện thoại
Email
Triệu chứng (*):
SốtHoPhát banTiêu chảy trên 3 lần trong ngày, phân đục như nước vo gạoYếu/liệt chân tay (đối với trẻ dưới 15 tuổi)Nốt phỏng nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, miệngMụn nước toàn thânSưng đau vùng mang tai
Ngày xuất hiện :
Các thông tin liên quan (*):
Từ nước ngoài trở về (trong vòng 2 tuần gần đây)Tiếp xúc với gia cầm/gia cầm ốm/chết (trong vòng 2 tuần gần đây)Đau bụng đi ngoài nhiều lần sau ăn bữa cỗ (đám giỗ, hỏi..)
Số người :
Số người có biểu hiện giống bệnh nhân

Gia cầm ốm chết hàng loạtChó cắn nhiều người